Adalimumabe

Adalimumabe pertence a um grupo de fármacos chamados de agentes antifator de necrose tumoral. Trata-se de um anticorpo monoclonal totalmente humano que bloqueia a ação de uma proteína específica, o fator de necrose tumoral alfa (ou TNF-α), que está presente em várias doenças inflamatórias.

Está indicado, pela ANVISA, para o tratamento de:
    • crianças com Artrite Idiopática Juvenil (na forma poliarticular), Artrite relacionada à Entesite, Doença de Crohn e Uveíte pediátrica.


Para quem o medicamento não é indicado?

  • Para pacientes com tuberculose ativa ou outras infecções graves, principalmente, sepse e infecções oportunistas;
  • Para pacientes com insuficiência cardíaca de moderada a grave, que é a incapacidade do coração de bombear o sangue em quantidade suficiente para o corpo;
  • Para pacientes alérgicos ao adalimumabe ou a qualquer outro componente da fórmula (manitol,  polissorbato 80).



Advertências e Precauções 

1. Se o(a) paciente tiver alguma infecção, inclusive infecções crônicas ou localizadas, o(a) médico(a) deverá ser informado antes do início do tratamento com Adalimumabe, pois o tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas até que sejam controladas. 

2. Durante o tratamento, o(a) paciente pode adquirir infecções com mais facilidade. O(A) médico(a) deverá ser informado o mais rapidamente possível caso haja sintomas como febre, ferimentos, cansaço excessivo, sudorese (suor excessivo) ou problemas dentários: 
  • infecções graves causadas por bactérias e micobactérias, incluindo reativação e/ou nova manifestação de tuberculose, ocorrem em pacientes recebendo Adalimumabe. Os relatos incluem casos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (ou seja, disseminada):
      • antes do início do tratamento, o(a) médico(a) deverá verificar se o(a) paciente apresenta sinais ou sintomas de tuberculose. Para tanto, será necessário o histórico médico do(a) paciente, uma radiografia do tórax e teste de tuberculina (PPD). É muito importante que o(a) médico(a) saiba se o(a) paciente já teve tuberculose ou se teve ou tem contato muito próximo com alguém que tem ou já teve tuberculose;
      • se sintomas de tuberculose (tosse persistente, perda de peso, cansaço excessivo, febre, apatia) ou qualquer outra infecção aparecerem durante e/ou após o tratamento com Adalimumabe, o(a) médico(a) deverá ser avisado(a) imediatamente;
      • se a tuberculose ativa for diagnosticada, o tratamento com Adalimumabe não deve ser iniciado. Se for diagnosticada tuberculose latente, antes do tratamento, deve-se iniciar a profilaxia anti-tuberculose.
  • infecções virais, como pneumonia, pielonefrite (infecção do trato urinário), artrite séptica (doença infecciosa das articulações), septicemia (infecção disseminada através da corrente sanguínea), hepatite B também ocorrem em pacientes recebendo Adalimumabe:
      • o uso de bloqueadores de TNF, como Adalimumabe, foi associado à reativação do vírus da hepatite B (HBV) em pacientes portadores crônicos deste vírus, sendo em alguns casos fatal. A maioria dos relatos ocorreu em pacientes que receberam conjuntamente outros medicamentos supressores do sistema imunológico, que também podem contribuir para a reativação do HBV;
        • pacientes portadores do vírus da hepatite B devem avisar ao(à) médico(a) antes do início do tratamento. Devem, então, ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais e sintomas da infecção ativa por HBV durante a terapia e por vários meses após o término do tratamento;
        • o(a) médico(a) deverá suspender o uso de Adalimumabe caso o(a) paciente desenvolva a reativação do vírus HBV. Neste caso, deverá dar andamento à terapia antiviral adequada;
        • se sintomas de qualquer outra infecção viral aparecer durante e/ou após o tratamento com Adalimumabe, o(a) médico(a) deverá ser avisado(a) imediatamente.
    • infecções oportunistas, como candidíase (infecção causada pelo fungo Candida albicans), listeriose (infecção provocada pela bactéria Listeria monocytogenes), legionelose (forma de pneumonia atípica causada pela bactéria Legionella pneumophila) e pneumocistose (infecção causada pelo fungo Pneumocystis jiroveci); e infecções fúngicas invasivas, como histoplasmose disseminada ou extrapulmonar (doença causada pelo fungo Histoplasma capsulatum e que afeta principalmente os pulmões e o sistema reticuloendotelial), aspergilose (doença pulmonar causada pelo fungo Aspergillus fumigatus), coccidioidomicose (doença pulmonar ou hematogênica causada pelo fungo Coccidioides immitis e C. posadasii), blastomicose (doença pulmonar causada pela inalação de esporos do fungo Blastomyces dermatitidis), entre outros.
        • se o(a) paciente apresentar febre, mal-estar, perda de peso, sudorese (suor excessivo), tosse, dispneia (falta de ar) e/ou infiltrados pulmonares, ou outras doenças sistêmicas graves, deve procurar imediatamente o(a) médico(a);
        • para pacientes que residam ou viajem para regiões onde micoses são endêmicas, ou seja, são costumeiras, deve-se suspeitar de infecções fúngicas invasivas;
        • pacientes que desenvolvam uma infecção fúngica grave devem interromper o uso de Adalimumabe até que a infecção seja controlada.

    3. Os bloqueadores de TNF, aí incluído Adalimumabe, foram associados a eventos neurológicos, sobretudo a nova manifestação ou exacerbação de sintomas clínicos e/ou evidência radiológica de doença desmielinizante do sistema nervoso central, incluindo esclerose múltipla, neurite óptica (inflamação do nervo óptico) e doença desmielinizante periférica, inclusive Síndrome de Guillain-Barré:
    • se o(a) paciente tiver esclerose múltipla (doença neurológica crônica) ou qualquer outra doença do sistema nervoso em que a bainha de mielina dos neurônios é danificada, deverá conversar com o(a) médico(a) para decidir se deve ou não receber Adalimumabe;
    • existe uma associação conhecida entre uveíte intermediária (doença inflamatória do olho) e doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (doença do sistema nervoso central na qual a bainha de mielina dos neurônios é danificada). A avaliação neurológica deve ser efetuada em pacientes que apresentem uveíte não infecciosa antes do início do tratamento e regularmente durante o tratamento, para avaliação de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central preexistentes ou em desenvolvimento.

    4. Foi observado em estudos clínicos com bloqueadores de TNF, como o Adalimumabe, um maior número de casos de malignidades, aí incluído linfoma (tipo de câncer que atinge o sistema linfático). Embora não haja estudos mais conclusivos, com o conhecimento atual, um possível risco de desenvolvimento de malignidades nos pacientes tratados com anti-TNF não pode ser excluído:
    • o(a) médico deverá monitorar o(a) paciente quanto ao desenvolvimento de linfomas;
    • há maior risco de linfoma em pacientes com Artrite reumatoide, com inflamação de longa duração, altamente ativa;
    • malignidades, algumas fatais, foram relatadas entre crianças e adolescentes. A maioria dos pacientes estavam também em tratamento com outros medicamentos imunossupressores;
    • casos muito raros de linfoma hepatoesplênico de células T, um raro e agressivo linfoma frequentemente fatal, foram identificados em pacientes recebendo Adalimumabe. A maioria dos pacientes foi previamente tratada com outro bloqueador de TNF, o infliximabe, e também recebeu terapia conjunta com azatioprina ou com 6-Mercaptopurina para doença inflamatória intestinal. Portanto, o risco potencial da combinação de Adalimumabe com azatioprina ou 6-Mercaptopurina deve ser cuidadosamente considerada pelo(a) médico(a);
    • deve-se ter cautela adicional ao se considerar o tratamento com Adalimumabe para pacientes com histórico de malignidades ou pacientes que continuaram o tratamento mesmo após diagnóstico de malignidade;
    • todos os pacientes, em especial aqueles com histórico médico de extensa terapia imunossupressora e/ou pacientes com psoríase e com histórico de tratamento com PUVA, devem ser examinados para a presença de câncer de pele não-melanoma antes e durante o tratamento com Adalimumabe;
    • casos de leucemia aguda e crônica foram relatados em associações de agentes bloqueadores de TNF para Artrite Reumatoide (AR) e outras indicações. Pacientes com AR podem estar expostos a um risco maior (até 2 vezes) do que a população em geral para o desenvolvimento de leucemia, mesmo na ausência de terapia com bloqueadores de TNF;
    • pacientes com Colite ou Retocolite Ulcerativa que têm risco aumentado para displasias ou carcinoma (câncer) de cólon (por exemplo, pacientes com colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa de longa data ou colangite esclerosante primária), ou que tiveram uma história prévia de displasia ou carcinoma de cólon devem ser examinados para displasia em intervalos regulares antes da terapia e durante o curso da doença. Esta avaliação deve incluir colonoscopia e biópsias. Com os dados disponíveis no momento não é sabido se o tratamento com Adalimumabe influencia o risco de desenvolvimento de displasia ou câncer de cólon;
    • devem ser tomadas precauções quando for usado um bloqueador de TNF, como Adalimumabe, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), bem como em pacientes com risco aumentado de doenças malignas devido a tabagismo intenso pois foram notificadas (em um ensaio clínico exploratório) mais doenças malignas, principalmente nos pulmões ou cabeça e pescoço, em pacientes com DPOC, moderada a grave, tratados com Infliximabe, outro bloqueador de TNF. Todos os pacientes no ensaio clínico tinham antecedentes de tabagismo intenso. 

    5. Durante estudos clínicos, reações alérgicas graves, incluindo reação anafilática, associadas ao uso de Adalimumabe foram observadas, embora raramente. O(A) paciente que apresentar reações alérgicas, tais como dificuldade para respirar, respiração ofegante, vertigens, inchaço ou erupções na pele, deve interromper o tratamento com Adalimumabe e procurar o(a) médico(a) imediatamente. 

    6. Alterações hematológicas, isto é, alterações na constituição do sangue foram raramente observadas com o uso de bloqueadores de TNF, portanto, caso o(a) paciente desenvolva sinais ou sintomas sugestivos de alterações hematológicas, como febre persistente, manchas na pele, sangramento ou palidez, durante o uso de Adalimumabe o(a) médico(a) deve ser informado imediatamente. A descontinuação do tratamento deve ser considerada em pacientes com anormalidades hematológicas significativas confirmadas.

    7. A administração simultânea de uma DMARD com um bloqueador de TNF, como Adalimumabe, sugere aumento de eventos adversos, principalmente infecções graves. Foram observadas em estudos clínicos infecções graves com o uso simultâneo da DMARD anakinra e do bloqueador de TNF etanercepte. Toxicidades semelhantes também podem ocorrer na combinação de anakinra com outros bloqueadores de TNF, portanto, a combinação de Adalimumabe e anakinra não é recomendada. O(A) médico(a) deve, então, ser informado caso o(a) paciente esteja fazendo uso de outra DMARD (por exemplo, anakinra e abatacepte) ou outros bloqueadores de TNF, pois a administração combinada desses medicamentos com Adalimumabe não é recomendada por aumentar o risco de infecções. 

    8. Adalimumabe não foi estudado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC, incapacidade do coração de bombear o sangue em quantidade suficiente para o corpo), mas o medicamento deve ser utilizado com precaução em pacientes com ICC leve (classe I/II da NYHA) e está contraindicado na ICC de moderada a grave. O tratamento com Adalimumabe deve ser interrompido em pacientes que desenvolvam novos sintomas ou agravamento dos sintomas de ICC.

    9. O(A) médico(a) deverá monitorar constantemente o(a) paciente quanto ao aparecimento de doenças autoimunes. Se um paciente desenvolver sintomas que sugiram Síndrome lúpus-símile, o tratamento deve ser descontinuado. O impacto de um tratamento prolongado com Adalimumabe no desenvolvimento de doenças autoimunes é desconhecido. 

    10. A experiência existente em termos de segurança de pacientes tratados com Adalimumabe em cirurgias é limitada. A meia-vida longa do medicamento deve ser levada em consideração se for planejada uma intervenção cirúrgica. Um paciente que requeira cirurgia durante o tratamento deve ser cuidadosamente monitorado para infecções e medidas apropriadas devem ser tomadas. 

    11. Adalimumabe pode ter uma pequena influência na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas, pois, após a administração do medicamento podem ocorrer vertigens e alterações da visão.


    Cuidados e advertências para populações especiais

    1. Uso em idosos: 
      • a frequência de infecções graves entre pacientes com mais de 65 anos tratados com Adalimumabe foi maior do que para os pacientes com menos de 65 anos. Devido a uma maior incidência de infecções na população idosa em geral, deve-se ter cautela quando do tratamento em pacientes idosos;
      • não foram observadas diferenças em termos de eficácia entre essa população e a de indivíduos mais jovens. Não é necessário ajuste de dose para esta população. 

    2. Uso pediátrico: Adalimumabe não foi estudado em crianças com menos de 02 anos de idade. A segurança e eficácia do medicamento em pacientes pediátricos não foram estabelecidas para outras indicações além da Artrite Idiopática Juvenil (artrite idiopática juvenil poliarticular e artrite relacionada à entesite) e Doença de Crohn. 

    3. Insuficiência renal e hepática: não há dados disponíveis sobre o metabolismo do medicamento em pacientes com insuficiência renal ou hepática. 

    4. Uso na gravidez: 
      • Adalimumabe pode atravessar a placenta e entrar em contato com recém-nascidos de mulheres tratadas com o produto durante a gravidez. Este medicamento só deve, então, ser usado durante a gravidez quando, na opinião do(a) médico(a), os benefícios forem mais consistentes do que os possíveis riscos ao feto;
      • consequentemente, estas crianças podem estar sob risco de infecção aumentado;
      • o uso de um método contraceptivo adequado enquanto a paciente estiver em tratamento com Adalimumabe é recomendado;
      • o(a) médico deverá ser informado sobre a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o término. 

    5. Trabalho de parto e nascimento: não existem efeitos conhecidos de Adalimumabe sobre o trabalho de parto ou no nascimento. 

    6. Uso na lactação: Adalimumabe é excretado no leite humano em concentrações muito baixas (de 0,1% a 1% em soro materno). As imunoglobulinas ingeridas oralmente são degradadas no intestino e têm baixa disponibilidade sistêmica; dessa forma, os efeitos do medicamento em uma criança lactente são improváveis. Os benefícios para o desenvolvimento e para a saúde provenientes da amamentação devem ser considerados juntamente à necessidade clínica da mãe de utilizar Adalimumabe. Devem ser considerados também quaisquer efeitos adversos potenciais sobre a criança lactente causados pelo medicamento ou pela condição materna. 

    7. Carcinogenicidade, mutagenicidade e alterações na fertilidade: não foram realizados estudos para avaliar o potencial carcinogênico (ou cancerígeno) ou os efeitos de Adalimumabe sobre a fertilidade. Também não foram observados efeitos clastogênicos ou mutagênicos (capazes de induzir uma mutação, ou seja, um dano à molécula de DNA).


    Interações com outros medicamentos 

    Metotrexato: Adalimumabe foi estudado em pacientes com Artrite Reumatoide recebendo metotrexato simultaneamente. Os dados não sugerem a necessidade de ajuste de dose para nenhum dos dois medicamentos. 

    Outras: não foram realizados estudos com outras substâncias. O uso combinado de Adalimumabe e outras DMARD biológicas (por exemplo, anakinra e abatacepte) não é recomendado. Nos estudos clínicos, não foram observadas interações concomitantes com DMARD sintéticas (sulfassalazina, hidroxicloroquina, leflunomida e ouro parenteral), corticosteroides, salicilatos, anti-inflamatórios não esteroidais (ex.: ácido acetilsalicílico, diclofenacos, ibuprofeno) ou analgésicos. 


    Quais as possíveis reações adversas e efeitos colaterais? 

    1. Infestações e infecções
      • Reações muito comuns (ocorre em mais de 10% dos pacientes): infecções no trato respiratório, incluindo infecção do trato respiratório inferior e superior, pneumonia, sinusite, faringite, nasofaringite e pneumonia por herpes viral.
      • Reações comuns (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes): infecções sistêmicas (incluindo sepse, candidíase e influenza); infecções intestinais, incluindo gastroenterite viral (inflamação do estômago e intestinos causada por uma infecção viral); infecções de pele e tecidos moles, incluindo paroníquia (infecção da pele que rodeia a unha), celulite, impetigo (infecção cutânea superficial), fasciíte necrosante (infecção bacteriana destrutiva e rapidamente progressiva do tecido subcutâneo e fáscia superficial) e herpes zoster; infecções de ouvido; infecções orais (incluindo herpes simples, herpes oral e infecção dentária); infecções do trato reprodutivo (incluindo infecção vulvo vaginal micótica); infecção do trato urinário, incluindo pielonefrite (infecção que atinge os rins); infecções fúngicas e infecções articulares. 
      • Reações incomuns (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes): tuberculose; infecções oportunistas, incluindo coccidioidomicose e histoplasmose (doenças pulmonares causadas por um tipo de fungo) e infecção por complexo Mycobacterium avium; infecções neurológicas (incluindo meningite viral); infecções dos olhos e infecções bacterianas. 

    2. Neoplasias benignas, malignas e inespecíficas (incluindo cistos e pólipos)
      • Reações comuns : neoplasia benigna (crescimento anormal e benigno de células); câncer de pele não-melanoma (incluindo carcinoma de pele basocelular e carcinoma de pele de células escamosas). 
      • Reações incomuns: linfoma (tipo de câncer que atinge o sistema linfático); neoplasia de órgãos sólidos (incluindo câncer de mamas, pulmonar e tireoide); melanoma (tipo de câncer de pele). 
     
    3. Alterações no sistema sanguíneo e linfático
      • Reações muito comuns: leucopenia (redução no número de leucócitos no sangue), incluindo neutropenia (redução dos neutrófilos no sangue) e agranulocitose (diminuição ou ausência de granulócitos); anemia.
      • Reações comuns: trombocitopenia (redução do número de plaquetas no sangue); leucocitose (aumento no número de glóbulos brancos, as células de defesa do corpo). 
      • Reação incomum: púrpura trombocitopênica idiopática (diminuição do número das plaquetas no sangue). 
      • Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes): pancitopenia (diminuição global de elementos celulares do sangue). 

    4. Alterações no sistema imune
      • Reação comum: hipersensibilidade e alergia (incluindo alergia sazonal). 

    5. Alterações no metabolismo e nutrição 
      • Reação muito comum: aumento de lipídeos (gordura) no sangue. 
      • Reações comuns: hipocalemia (baixa concentração de potássio no sangue); aumento do ácido úrico (quantidade anormal de sódio no sangue); hipocalcemia (baixa concentração de cálcio no sangue); hiperglicemia (aumento de glicose no sangue); hipofosfatemia (baixa quantidade de fósforo no sangue); desidratação.

    6. Alterações psiquiátricas 
      • Reações comuns: alterações de humor (incluindo depressão); ansiedade; insônia.

    7. Alterações no sistema nervoso
      • Reação muito comum: dor de cabeça. 
      • Reações comuns: parestesia (sensações cutâneas, sensações de frio, calor, formigamento etc) incluindo hipoestesia (diminuição da sensibilidade); enxaqueca; compressão de raiz nervosa (inflamação do nervo ciático). 
      • Reações incomuns: tremor; neuropatia (doença do sistema nervoso).
      • Reação rara: esclerose múltipla (doença neurológica crônica).

    8. Alterações visuais 
      • Reações comuns: distúrbio visual; conjuntivite (inflamação da conjuntiva ocular); blefarite (inflamação das pálpebras); inchaço dos olhos. 
      • Reação incomum: diplopia (visão dupla). 

    9. Alterações no ouvido e labirinto 
      • Reação comum: vertigem. 
      • Reação incomum: surdez; tinido.

    10. Alterações cardíacas
      • Reação comum: taquicardia (aumento da frequência cardíaca). 
      • Reações incomuns: arritmia (ritmo anormal dos batimentos cardíacos); insuficiência cardíaca congestiva. 
      • Reação rara: parada cardíaca. 

    11. Alterações vasculares 
      • Reações comuns: hematoma; hipertensão (aumento da pressão arterial sanguínea); rubor (vermelhidão). 
      • Reações incomuns: oclusão arterial vascular (obstrução de uma artéria); tromboflebite (coágulo e inflamação de uma veia); aneurisma aórtico (dilatação anormal da artéria aorta). 

    12. Alterações respiratórias, torácicas e do mediastino
      • Reações comuns: tosse; asma; dispneia (falta de ar). 
      • Reações incomuns: doença pulmonar obstrutiva crônica; pneumopatia intersticial; pneumonite (inflamação do tecido pulmonar). 

    13. Alterações gastrointestinais
      • Reações muito comuns: náusea, vômito, dor abdominal.
      • Reações comuns: hemorragia gastrointestinal (sangramento no estômago ou intestino); dispepsia (dor ou desconforto localizado na região abdominal); doença do refluxo gastroesofágico; Síndrome Sicca (doença autoimune que prejudica o funcionamento das glândulas provocando secura). 
      • Reações incomuns: pancreatite (inflamação do pâncreas); disfagia (dificuldade para engolir alimentos); edema (inchaço) facial. 

    14. Alterações hepatobiliares
      • Reação muito comum: elevação de enzimas hepáticas. 
      • Reações incomuns: colecistite (inflamação da vesícula biliar) e colelitíase (presença de cálculo(s) no interior da vesícula biliar); aumento da bilirrubina; esteatose hepática (fígado gorduroso). 

    15. Alterações na pele e tecido subcutâneo 
      • Reação muito comum: rash (incluindo rash esfoliativo). 
      • Reações comuns: prurido (coceira); urticária (alergia de pele); contusões (incluindo púrpura); dermatite (incluindo eczema); onicoclase (unhas quebradiças); hiperidrose (transpiração abundante). 
      • Reações incomuns: suores noturnos; manchas. 

    16. Alterações musculoesqueléticas e no tecido conjuntivo 
      • Reação muito comum: dor musculoesquelética. 
      • Reação comum: espasmos musculares (incluindo aumento da creatina fosfoquinase sanguínea).
      • Reações incomuns: rabdomiólise (síndrome resultante de danos na musculatura); lúpus eritematoso sistêmico (doença autoimune inflamatória crônica que pode afetar vários sistemas do organismo incluindo a pele, articulações e órgãos internos). 

    17. Alterações urinárias e renais 
      • Reações comuns: hematúria (perda de sangue pela urina); insuficiência renal. 
      • Reação incomum: noctúria (eliminação de volume anormal de urina durante a noite). 

    18. Alterações no sistema reprodutor e mamas 
      • Reação incomum: disfunção erétil. 

    19. Alterações gerais e no local da aplicação
      • Reação muito comum: reação no local da injeção (incluindo coloração avermelhada no local da injeção). 
      • Reações comuns: dor torácica; edema (inchaço). 
      • Reação incomum: inflamação.

    20. Investigações
      • Reações comuns: alterações da coagulação e distúrbios hemorrágicos (incluindo aumento no tempo de tromboplastina parcial ativada); teste para autoanticorpos positivo (incluindo anticorpo DNA de cadeia dupla); aumento de desidrogenase lática no sangue.

    21. Ferimentos, envenenamento e complicações durante procedimentos 
      • Reação comum: cicatrização prejudicada. 


    E quanto às vacinas, podem ser tomadas?

    Pacientes em tratamento com Adalimumabe podem receber vacinações simultâneas, com exceção das vacinas vivas (catapora, rubéola, caxumba, varíola, sarampo, herpes, pólio e febre amarela). Se possível, recomenda-se que, principalmente, os pacientes com Artrite idiopática juvenil poliarticular estejam com todas as vacinas em dia antes de iniciar o tratamento. 

    Não é recomendado que crianças que foram expostas ao Adalimumabe no útero da mãe recebam vacinas vivas por até 05 meses após a última injeção do medicamento administrada à mãe durante a gravidez. 



    Resumo a partir das bulas de Humira® e de Humira®AC (Adalimumabe), da AbbVie Farmacêutica LTDA., disponíveis no Bulário Eletrônico Anvisa: http://portal.anvisa.gov.br/bulario-eletronico1 e publicadas em 27/07/2019.