As Espondiloartrites (ou Espondiloartropatias Soronegativas) englobam várias doenças reumáticas inflamatórias, entre elas, Artrite Reativa, Espondiloartropatias indiferenciadas, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica, sobre a qual falaremos aqui.
O que é? Quem pode ser afetado(a)?
A Artrite Psoriásica (APs) é uma condição inflamatória crônica e recorrente que afeta, sobretudo, pessoas com Psoríase, embora possa ocorrer também em pessoas que não tenham essa doença.
A Psoríase é uma doença de pele que causa manchas vermelhas, com escamações em forma de placas que atingem, principalmente, cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo. Ocorre entre 2 e 3% da população mundial e 10 a 40% desses pacientes apresentam um quadro de artrite associado, ou seja, além de ter de lidar com as manchas avermelhadas pelo corpo, a coceira e a escamação da pele, o(a) paciente também tem de enfrentar dores nas articulações e limitação de movimentos, que dificultam ainda mais as atividades do dia a dia.
O que causa a doença?
Não se sabe ao certo a causa da Artrite Psoriásica, mas acredita-se que herança genética tem um papel importante. Segundo dados da American College of Rheumatology, 40% das pessoas com Artrite Psoriásica têm um parente com Psoríase ou com algum tipo de Artrite.
Fatores ambientais, como estresse, depressão, ansiedade, obesidade, tabagismo, traumas físicos, assim como infecções (como HIV e Hepatite C) e uso de medicamentos corticosteroides também podem desencadear ou piorar a doença e causar estimulação crônica do sistema imunológico, o que pode resultar em inflamação naqueles que têm uma predisposição genética à APs.
Fatores ambientais, como estresse, depressão, ansiedade, obesidade, tabagismo, traumas físicos, assim como infecções (como HIV e Hepatite C) e uso de medicamentos corticosteroides também podem desencadear ou piorar a doença e causar estimulação crônica do sistema imunológico, o que pode resultar em inflamação naqueles que têm uma predisposição genética à APs.
Quais os sintomas?
Há várias formas clínicas, padrões e graduações de Artrite Psoriásica, que pode variar desde manifestações leves a quadros mais graves.
A maioria das pessoas desenvolve primeiro a Psoríase e, em seguida, a Artrite (75%); em alguns pacientes, Artrite e Psoríase aparecem juntas (10%) e, em outras pessoas, a Artrite pode começar antes (15%).
As lesões características da pele são placas de coloração avermelhada na pele, descamativas, bem delimitadas e pruriginosas (causam coceira) que afetam várias áreas do corpo, sobretudo o couro cabeludo e as nádegas. As placas no couro cabeludo podem ser unidas ou isoladas e de tamanho variável. As lesões na região das nádegas e regiões perianais apresentam-se como placas avermelhadas, brilhantes e bem delimitadas, com escamas finas. Ambas representam fator de risco para o desenvolvimento de Artrite Psoriásica, assim como o comprometimento das unhas.
A maioria das pessoas desenvolve primeiro a Psoríase e, em seguida, a Artrite (75%); em alguns pacientes, Artrite e Psoríase aparecem juntas (10%) e, em outras pessoas, a Artrite pode começar antes (15%).
As lesões características da pele são placas de coloração avermelhada na pele, descamativas, bem delimitadas e pruriginosas (causam coceira) que afetam várias áreas do corpo, sobretudo o couro cabeludo e as nádegas. As placas no couro cabeludo podem ser unidas ou isoladas e de tamanho variável. As lesões na região das nádegas e regiões perianais apresentam-se como placas avermelhadas, brilhantes e bem delimitadas, com escamas finas. Ambas representam fator de risco para o desenvolvimento de Artrite Psoriásica, assim como o comprometimento das unhas.
Estudos mostram que existe relação entre a extensão da Psoríase na pele e a intensidade da artrite, que atinge mãos, pés, joelhos, cotovelos e cujas manifestações incluem dores crônicas, inchaço (porém menos intenso que na Artrite Reumatoide), e rigidez, incluindo na coluna. O padrão inicial costuma ser de oligoarticular (até 4 articulações afetadas), que evolui após algumas semanas para um padrão poliarticular (múltiplas articulações).
Cerca de 30 a 40% do(a)s pacientes terão dedos de pés e mãos inchados, condição conhecida por dactilite (ou dedo em formato de salsicha). Outra manifestação característica da APs é a entesite, que é a inflamação dos tendões, com dor e inchaço atrás do calcanhar (tendão de Aquiles) e abaixo do calcanhar (fascite plantar). E assim como em outras espondiloartrites, os pacientes podem apresentar manifestações nos olhos, como conjuntivite e uveíte aguda (vermelhidão no globo ocular).
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é clínico, ou seja, baseado nos sintomas e no exame físico do(a) paciente para avaliar sintomas de inflamação nas juntas, com dor contínua, inchaço, rigidez, problemas nos tendões, evidências de Psoríase na pele ou alterações nas unhas, o que torna mais fácil, por exemplo, diferenciar a APs da Artrite Reumatoide.
Exames de imagem, como raios-X, ressonância magnética, ultrassom ou tomografia computadorizada podem ser solicitados para uma melhor visualização das articulações e tecidos ósseos. Podem ser feitos também exames de sangue, como velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR), para descartar outros tipos de artrite que apresentem sintomas semelhantes, como Gota, Osteoartrite e Artrite Reumatoide. Às vezes, são necessárias biópsias de pele (extração para análise de pequenas amostras de pele) para confirmar a Psoríase.
Qual o tratamento?
A escolha dos medicamentos a serem utilizados será baseada, principalmente, no tipo de acometimento, na gravidade da doença e na resposta ao tratamento, que terá como alvo a remissão ou a mínima atividade da doença.
Pacientes com sintomas leves, isto é, com até quatro articulações afetadas, sem evidência de dano estrutural ou de perda funcional, podem ser efetivamente tratados, inicialmente, com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Na Psoríase evita-se o uso corticoides via oral (usado apenas em último caso) por causa do risco de piora dessa doença.
Caso a doença não responda aos AINEs ou se houver cinco ou mais articulações afetadas, mas sem danos estruturais ou funcionais, o médico poderá prescrever drogas sintéticas antirreumáticas modificadoras de doença (sDMARD), como metotrexato (escolha inicial), leflunomida, sulfassalazina ou ciclosporina, exceto para pacientes com entesites ou envolvimento axial (envolvimento da coluna vertebral, lombalgias), pois esses medicamentos não são eficazes nessas condições. O antimalárico hidroxicloroquina geralmente é evitado pois pode causar um surto de Psoríase.
Nas formas graves da APs, com pacientes com cinco ou mais articulações afetadas, destruição articular e limitação funcional, são introduzidas drogas biológicas antirreumáticas modificadoras da doença (bDMARD), preferencialmente iniciando-se com inibidores de TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe e infliximabe) como forma de limitar dano articular e de restabelecer mais rapidamente sua função.
Em caso de falha terapêutica ou de contraindicação ao uso de anti-TNF (insuficiência cardíaca, cânceres ou elevado risco de infecções por tuberculose), podem ser indicados outros medicamentos biológicos, como inibidores da IL-17 (secuquinumabe), inibidores IL-12/23 (ustequinumabe), que demonstraram respostas superiores aos anti-TNF para a pele, mas semelhantes para as articulações. O abatacepte pode ser outra opção, mas apresenta resultados modestos para pele, entesites e dactilites.
O medicamento sintético alvo-específico tofacitinibe foi aprovado no fim de 2018 para adultos com APs que tenham apresentado intolerância ou resposta inadequada ao metotrexato ou a outro sDMARD. Pode ser usado em combinação com alguns medicamentos, mas o uso em combinação com os biológicos ou com imunossupressores como azatioprina e ciclosporina, não é recomendado.
Pacientes com sintomas leves, isto é, com até quatro articulações afetadas, sem evidência de dano estrutural ou de perda funcional, podem ser efetivamente tratados, inicialmente, com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Na Psoríase evita-se o uso corticoides via oral (usado apenas em último caso) por causa do risco de piora dessa doença.
Caso a doença não responda aos AINEs ou se houver cinco ou mais articulações afetadas, mas sem danos estruturais ou funcionais, o médico poderá prescrever drogas sintéticas antirreumáticas modificadoras de doença (sDMARD), como metotrexato (escolha inicial), leflunomida, sulfassalazina ou ciclosporina, exceto para pacientes com entesites ou envolvimento axial (envolvimento da coluna vertebral, lombalgias), pois esses medicamentos não são eficazes nessas condições. O antimalárico hidroxicloroquina geralmente é evitado pois pode causar um surto de Psoríase.
Nas formas graves da APs, com pacientes com cinco ou mais articulações afetadas, destruição articular e limitação funcional, são introduzidas drogas biológicas antirreumáticas modificadoras da doença (bDMARD), preferencialmente iniciando-se com inibidores de TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe e infliximabe) como forma de limitar dano articular e de restabelecer mais rapidamente sua função.
Em caso de falha terapêutica ou de contraindicação ao uso de anti-TNF (insuficiência cardíaca, cânceres ou elevado risco de infecções por tuberculose), podem ser indicados outros medicamentos biológicos, como inibidores da IL-17 (secuquinumabe), inibidores IL-12/23 (ustequinumabe), que demonstraram respostas superiores aos anti-TNF para a pele, mas semelhantes para as articulações. O abatacepte pode ser outra opção, mas apresenta resultados modestos para pele, entesites e dactilites.
O medicamento sintético alvo-específico tofacitinibe foi aprovado no fim de 2018 para adultos com APs que tenham apresentado intolerância ou resposta inadequada ao metotrexato ou a outro sDMARD. Pode ser usado em combinação com alguns medicamentos, mas o uso em combinação com os biológicos ou com imunossupressores como azatioprina e ciclosporina, não é recomendado.
O tratamento inclui também cuidados especiais com a pele, que serão indicados por um médico dermatologista. São medicações de uso tópico para Psoríase, como cremes ou pomadas corticosteroides, pomadas de calcipotriol, tacalcitol e calcitriol e cremes à base de vitamina A.
Medidas não medicamentosas também são importantes e incluem fisioterapia, terapia ocupacional, exercícios físicos e medidas para proteção das articulações.
Medidas não medicamentosas também são importantes e incluem fisioterapia, terapia ocupacional, exercícios físicos e medidas para proteção das articulações.
Se não tratada, a Artrite Psoriásica pode evoluir para deformidades articulares; além disso, o/a paciente pode desenvolver obesidade, diabetes, resistência à insulina, pressão alta e colesterol altos, condições que aumentam muito o risco de doenças cardiovasculares, como infarto do miocárdio e AVC (acidente vascular cerebral).
Referências
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY. Psoriatic Arthritis. Disponível em: http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Psoriatic-Arthritis. Acesso: 03/11/19.
ARTHRITIS FOUNDATION. Psoriatic Arthritis. Disponível em: http://www.arthritis.org/about-arthritis/types/psoriatic-arthritis/. Acesso: 03/11/19.
LIMA, Sônia Maria A.A.L; CAMPANHOLO, Cristiano B; CARNEIRO, Sueli. Artrite psoriásica. In: Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Barueri (SP), Manole, 2019, p. 173-179.
SCHAINBERG, Cláudia Goldenstein. Artrite Psoriásica. Disponível em: http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/reumatologia/Paginas/artrite-psoriasica.aspx. Acesso: 01/11/19.
ARTHRITIS FOUNDATION. Psoriatic Arthritis. Disponível em: http://www.arthritis.org/about-arthritis/types/psoriatic-arthritis/. Acesso: 03/11/19.
LIMA, Sônia Maria A.A.L; CAMPANHOLO, Cristiano B; CARNEIRO, Sueli. Artrite psoriásica. In: Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Barueri (SP), Manole, 2019, p. 173-179.
SCHAINBERG, Cláudia Goldenstein. Artrite Psoriásica. Disponível em: http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/reumatologia/Paginas/artrite-psoriasica.aspx. Acesso: 01/11/19.
